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名前 （ ）
住所 （ ）
メールアドレス （ ）
電話番号 （ ）
学習目標
□ 臨床心理士資格取得
□ 公認心理師資格取得
□ 包括システムによるロールシャッハテストの基本的理解
□ 英語力の向上
□ 心理臨床家としての能力向上
□ 研究者としての能力向上（実験計画法、効果検証方法の精緻化等）
□ その他（自由記述： ）
当校に期待すること
□ 高品質の授業
□ 低価格の授業
□ 専任チューターによるきめ細やかな学習支援
□ 資格取得後の就職支援、仕事斡旋 等 サポート
□ その他（自由記述： ）
あなたの将来的な希望（長期的目標）
（例：大学等の研究機関で働きたい、病院臨床をしたい、学校臨床をしたい、個人開業したい、ロールシャッハテストを究めたい等）
自宅学習に充てることのできる曜日及び時間帯
□ 月曜 （ ： ～ ： ）（ ： ～ ： ）
□ 火曜 （ ： ～ ： ）（ ： ～ ： ）
□ 水曜 （ ： ～ ： ）（ ： ～ ： ）
□ 木曜 （ ： ～ ： ）（ ： ～ ： ）
□ 金曜 （ ： ～ ： ）（ ： ～ ： ）
□ 土曜 （ ： ～ ： ）（ ： ～ ： ）
□ 日曜 （ ： ～ ： ）（ ： ～ ： ）
以下、自由記述
所属機関 名称 （ ）
職名 （ ）
住所 （ ）
電話番号 （ ）
最終学歴 （ ）
学位 （ ）
現在の活動領域
□保健医療 □福祉 □教育 □大学・研究所 □司法・法務・警察 □産業・労働 □私設心理相談 □その他